Inleiding
Deze kroniek biedt een samenvatting van de jurisprudentie met betrekking tot medische aansprakelijkheid. Specifiek wordt ingegaan op de impact van de Wet Deelgeschillen, die sinds 1 juli 2010 uitspraken in deelgeschillen mogelijk maakt.
In de afgelopen jaren is de aansprakelijkheid van ziekenhuizen bij het gebruik van gebrekkige hulpmiddelen herhaaldelijk voor de rechter gekomen, met prominente zaken zoals die van PIP-implantaten en Metaal-op-Metaal heupen, zoals nader beschreven in paragraaf 4.
Een levendige discussie concentreert zich de laatste jaren rond de vraag of adviezen van medisch adviseurs al dan niet verstrekt moeten worden aan patiënten die daarop een beroep doen volgens art. 35 Wbp. Paragraaf 8 belicht de diverse perspectieven die voortkomen uit rechterlijke uitspraken.
Nadere Verkenning van Klassieke Onderwerpen
Natuurlijk wordt ook aandacht besteed aan de klassieke onderwerpen in medische aansprakelijkheid, waaronder de norm (paragraaf 2), informed consent (paragraaf 3), bewijslast en omkeringsregel (paragraaf 5), causaal verband en de proportionele benadering (paragraaf 6), en deskundigenberichten (paragraaf 7). Paragraaf 9 werpt een blik op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), die mogelijk een versnelde afwikkeling van claims uit geneeskundige behandelingsovereenkomsten kan bewerkstelligen. De kroniek sluit af met een beknopte conclusie in paragraaf 10.
Deelgeschillen
Juli 2010 markeert de intrede van de deelgeschilprocedure, een snelle en laagdrempelige methode, ook toepasbaar op medische aansprakelijkheidszaken. Deze procedure stelt partijen in staat om een specifiek deel van het geschil aan de rechter voor te leggen, bijvoorbeeld enkel de aansprakelijkheid of causaliteitsvraag. Paragraaf 2 belicht de impact van deze procedure op medische aansprakelijkheidszaken, waarbij de deelgeschilrechter diverse beschikkingen heeft gewezen die relevant zijn voor dit specifieke onderwerp. De reacties van rechtbanken en partijen op de introductie van deze procedure variëren, zoals uiteengezet in de paragrafen die volgen.
Vijf jaar na de introductie lijken de grenzen van de deelgeschilprocedure voorzichtig te zijn verkend. De complexiteit van een verzoek en de noodzaak voor duidelijkheid over medisch handelen vormen bepalende factoren voor de behandeling van deelgeschillen. De paragrafen onthullen diverse rechterlijke standpunten over de mogelijkheden en beperkingen van de deelgeschilprocedure in medische aansprakelijkheidszaken.
Het Volgen van Protocollen
De Hoge Raad heeft in 2001 al vastgesteld dat de professionele standaard die een arts moet naleven, kan worden ingevuld door protocollen. Als er niet in overeenstemming met het protocol is gehandeld, wordt doorgaans aangenomen dat er in strijd met de professionele standaard is gehandeld. Tenzij er een gegronde reden was om het protocol niet te volgen, in welk geval dit goed gedocumenteerd en onderbouwd moet worden.
Een interessante zaak betreft het gebruik van het Farmacotherapeutisch Kompas als leidraad voor de professionele standaard. Hoewel dit geen formeel protocol is, worden dwingend geformuleerde waarschuwingen daarin beschouwd als veiligheidsnorm. In een zaak waarbij een patiënt Plaquenil kreeg voorgeschreven en visusklachten ontwikkelde, had de reumatoloog volgens het Farmacotherapeutisch Kompas een oogheelkundig onderzoek moeten uitvoeren en de behandeling bij de eerste tekenen van retinopathie moeten stopzetten. Het verzoek om het causaal verband tussen het medicijngebruik en de oogaandoening vast te stellen, werd afgewezen omdat dit verband nog niet was aangetoond.
Een ander voorbeeld betreft een ziekenhuis dat werd aangeklaagd omdat het postoperatief geen antistolling had toegediend, in strijd met het eigen protocol. Hoewel deskundigen in eerste instantie oordeelden dat er geen indicatie was voor antistolling, plaatste het Hof vraagtekens bij dit oordeel en vroeg om deskundigenvoorlichting over de vraag of het niet toedienen van antistolling als een medische fout moet worden beschouwd en of er een causaal verband bestaat met het optreden van een herseninfarct negen dagen later.
Consensus binnen de Beroepsgroep
Bij gebrek aan protocollering is het relevant om vast te stellen of er consensus bestaat binnen de beroepsgroep met betrekking tot specifieke behandelingen. In een zaak betreffende een pasgeborene adviseerde de kinderarts bloedonderzoek en extra glucoseoplossing, maar er was geen consensus over het te volgen beleid binnen de beroepsgroep. Ondanks een aanvankelijke toewijzing van de vordering door de rechtbank, oordeelde het Hof later dat er destijds geen consensus was binnen de medische specialisten over het glucosebeleid bij pasgeborenen. Dit resulteerde in het afwijzen van de vordering.
Samengevat blijft de professionele standaard de norm bepalen, waarbij consensus binnen de beroepsgroep, al dan niet vastgelegd in protocollen, van cruciaal belang is.
Toestemming en aansprakelijkheid in de medische praktijk
De verantwoordelijkheid van een arts kan ter discussie komen wanneer deze de patiënt onvoldoende heeft geïnformeerd over mogelijke gevolgen of risico’s van een behandeling, zelfs als de behandeling technisch correct is uitgevoerd. Schadevergoeding wordt overwogen als de patiënt aannemelijk maakt dat hij, indien volledig geïnformeerd, niet zou hebben ingestemd met de behandeling. In deze context wordt geëvalueerd of een redelijk handelende en redelijk denkende patiënt in dezelfde omstandigheden dezelfde keuze zou hebben gemaakt.
Een illustratief voorbeeld betreft een patiënte die in 2007 een plastisch chirurg raadpleegde voor een mammareconstructie na eerdere behandelingen voor borstkanker. Ondanks diverse reconstructiemogelijkheden die met de patiënte werden besproken, resulteerde de gekozen DIEP-flap reconstructie in herhaalde mislukkingen. De patiënte beweerde onvoldoende te zijn geïnformeerd over het risico van volledige afsterving van de borst. Het hof oordeelde echter dat zelfs als deze bewering werd aanvaard, de patiënte niet voldoende had aangetoond dat ze, met volledige informatie, niet voor de operatie zou hebben gekozen.
Een ander scenario betrof een vrouw die ondanks sterilisatie toch zwanger werd. Ze beweerde dat betere voorlichting andere anticonceptiemethoden zou hebben mogelijk gemaakt. De rechtbank verwierp dit standpunt, aangezien de vrouw niet reageerde op uitnodigingen voor follow-up en zo haar waardering voor het advies van het ziekenhuis niet toonde.
In een derde geval beoordeelde de Rechtbank Oost-Brabant of een chirurg zijn informatieplicht schond door een patiënt niet vooraf te wijzen op het risico van zenuwbeschadiging tijdens een operatie. Ondanks een tuchtcollege dat oordeelde dat waarschuwen noodzakelijk was, verwierp het Centraal Tuchtcollege dit standpunt, waarbij werd gesteld dat het risico niet hoog genoeg was om te waarschuwen. De klachtencommissie van het ziekenhuis keurde de klacht echter wel goed, wat resulteerde in een deelgeschil waarin de rechtbank concludeerde dat het tuchtrechtelijk oordeel niet automatisch aansprakelijkheid impliceert, en wees het verzoek tot schadevergoeding af.
Integriteitsschade
In het begin van deze paragraaf is aangegeven dat bij schending van de informatieplicht door de arts een schadevergoeding pas aan de orde is als voldoende aannemelijk is dat de patiënt, indien goed geïnformeerd, niet in de behandeling zou hebben toegestemd.
Volgens de Rechtbank Midden-Nederland kan schending van de informatieplicht echter op zichzelf ook leiden tot vergoeding van immateriële schade. In een specifiek geval had een patiënte ernstige bijwerkingen ondervonden van aidsremmende medicatie, resulterend in een levensbedreigende situatie en blijvend oogletsel. De rechtbank oordeelde dat de arts de patiënte had moeten informeren over de ernstige bijwerkingen, maar dat de patiënte niet aannemelijk had gemaakt dat ze niet in de behandeling zou hebben toegestemd als ze goed was geïnformeerd.
Als alternatief had de patiënte aanspraak gemaakt op vergoeding van integriteitsschade, omdat ze als gevolg van het tekortschieten van het ziekenhuis werd overweldigd door de ernstige en acute bijwerkingen, zonder enige voorbereiding. De rechtbank kende deze vordering toe, omdat de patiënte voldoende aannemelijk had gemaakt dat ze ernstig was geschokt door de confrontatie met levensbedreigende ziekteverschijnselen. De tekortkoming in de informatieplicht had geleid tot een verergering van het door de patiënte ervaren leed, wat resulteerde in ernstige aantasting van haar persoonlijkheid en rechtvaardigde zo een immateriële schadevergoeding.
Dat schending van de informatieplicht kan leiden tot “integriteitsschade” was eerder al besproken in het arrest van het Hof Arnhem van 25 april 2006 en 4 december 2007. Of deze trend zich zal voortzetten, blijft nog onduidelijk.
Gebrekkige hulpzaken ex art. 6:77 BW
Deze kroniek kan niet voorbijgaan aan de rechtspraak van de afgelopen jaren met betrekking tot de aansprakelijkheid van artsen of ziekenhuizen voor het gebruik van gebrekkige hulpzaken volgens art. 6:77 BW.
Deze aansprakelijkheid komt pas aan de orde als er sprake is van een gebrekkige hulpzaak. Een voorbeeld hiervan is een zaak waarin in 2004 in het LUMC een mechanische Advantage hartklepprothese van Medtronic was geplaatst. Bij de eerste controle werd een lekkage geconstateerd, maar na vervanging trad opnieuw lekkage op. Ondanks dat de patiënt geen klachten had, stelde de patiënte het ziekenhuis en Medtronic aansprakelijk. De rechtbank en het hof oordeelden dat er geen sprake was van een gebrekkig product, omdat Medtronic uitgebreid preklinisch onderzoek had verricht en het fenomeen van lekkage zich slechts bij enkele patiënten voordeed. Hierdoor kon de vraag of de hartklep een ongeschikte hulpzaak was, onbeantwoord blijven.
Een vergelijkbare uitspraak deed de Rechtbank Zeeland-West-Brabant in een zaak betreffende een gescheurd borstimplantaat. Bij de beoordeling van de geschiktheid van het implantaat werd onder andere gekeken naar de CE-markering, het frequente gebruik en het ontbreken van ontwerp- of productiefouten. Omdat een scheuring niet automatisch betekent dat het implantaat als ongeschikt moet worden beschouwd, wees de rechtbank de vordering van de patiënte af.
In tegenstelling tot deze uitspraken oordeelde de rechtbank in een zaak over een Miragelplombe, gebruikt voor de behandeling van netvliesloslating, dat deze plombe wel als ongeschikt moest worden beschouwd. Ondanks dat het ziekenhuis nog niet op de hoogte was van de complicatie bij de patiënt, werd de Miragelplombe uit de handel genomen nadat bij meerdere patiënten chronische overgevoeligheid/infectie was opgetreden. De rechtbank oordeelde dat het ziekenhuis tekortschoot in de nakoming van de behandelingsovereenkomst.
Een vergelijkbare conclusie trok de Rechtbank Breda in een deelgeschilprocedure over een ondeugdelijk slotje van een onrustband. De rechtbank oordeelde dat het slotje als ongeschikt moest worden beschouwd, wat leidde tot aansprakelijkheid van het ziekenhuis.
Het Hof ‘s-Hertogenbosch oordeelde dat een kliniek aansprakelijk was voor het gebruik van PIP-implantaten met industriële siliconen als borstvulling. Hoewel nog niet was vastgesteld dat de bij de patiënte geplaatste implantaten tot het gewraakte type behoorden, vond het hof het redelijk om de gebrekkigheid toe te rekenen aan de kliniek. Belangrijke factoren waren het faillissement van de producent, de keuze van de kliniek voor deze prothesen, en het feit dat het ging om een hele serie ondeugdelijke producten.
Recentelijk oordeelde de Rechtbank Rotterdam over de aansprakelijkheid van een arts en ziekenhuis voor het gebruik van een Metaal-op-Metaal heupprothese (MoM-prothese). Tussen 2010 en 2012 werd bekend dat het gebruik van metaal op metaal bij sommige patiënten allergische reacties veroorzaakte. Bij een patiënt was in 2004 een MoM-prothese geplaatst. Hoewel de rechtbank uitging van een theoretische veronderstelling van een ongeschikte hulpzaak, oordeelde zij dat het niet redelijk was de gestelde tekortkoming toe te rekenen aan de arts of het ziekenhuis. Het gebrek was destijds voor deskundige gebruikers niet te onderkennen. De keuze voor de prothese bood nauwelijks argumenten vóór toerekening aan het ziekenhuis, aangezien de arts destijds niet op de hoogte was van de risico’s. Daarnaast kon de patiënt zich verhalen op de producent, wat het niet nodig maakte de schade op het ziekenhuis af te wentelen. Verder waren het verzekerd zijn van het ziekenhuis en het al dan niet bestaan van beperkingen in de dekking en/of uitkering op basis van de polis niet van belang voor de toerekening.
Dit vonnis behandelt alle aspecten die eerder verschillend waren beoordeeld in uitspraken. Er is nog geen vaste lijn met betrekking tot de omstandigheden die tot toerekening leiden, hoewel de mogelijkheid van de patiënt om schade op de producent te verhalen van belang lijkt.
Aan het begin van deze paragraaf werd vermeld dat een schadevergoeding wegens schending van de informatieplicht door een arts alleen wordt overwogen als het aannemelijk is dat de patiënt, indien goed geïnformeerd, niet in de behandeling zou hebben toegestemd.
Echter, volgens de Rechtbank Midden-Nederland kan schending van de informatieplicht op zichzelf ook leiden tot vergoeding van immateriële schade. In een specifieke zaak ondervond een patiënte ernstige bijwerkingen van aidsremmende medicatie, wat resulteerde in een levensbedreigende situatie en blijvend oogletsel. De rechtbank oordeelde dat de arts de patiënte had moeten informeren over de ernstige bijwerkingen, maar de patiënte had niet aannemelijk gemaakt dat ze niet zou hebben ingestemd met de behandeling als ze goed was geïnformeerd.
Als alternatief maakte de patiënte aanspraak op vergoeding van integriteitsschade, omdat het tekortschieten van het ziekenhuis had geleid tot ernstige en acute bijwerkingen zonder enige voorbereiding. De rechtbank kende deze vordering toe omdat de patiënte voldoende aannemelijk had gemaakt dat ze ernstig was geschokt door de confrontatie met levensbedreigende ziekteverschijnselen. De tekortkoming in de informatieplicht resulteerde in een verergering van het door de patiënte ervaren leed, rechtvaardigend een immateriële schadevergoeding.
Eerder was al besproken dat schending van de informatieplicht kan leiden tot “integriteitsschade” in het arrest van het Hof Arnhem van 25 april 2006 en 4 december 2007. Het is nog onduidelijk of deze trend zich zal voortzetten.
Deze kroniek behandelt ook de rechtspraak van de afgelopen jaren met betrekking tot de aansprakelijkheid van artsen of ziekenhuizen voor het gebruik van gebrekkige hulpzaken volgens art. 6:77 BW.
Deze aansprakelijkheid treedt op wanneer er sprake is van een gebrekkige hulpzaak. Bijvoorbeeld, in een zaak waarin in 2004 in het LUMC een mechanische Advantage hartklepprothese van Medtronic was geplaatst, werd geen gebrekkig product vastgesteld. In een zaak over een gescheurd borstimplantaat oordeelde de rechtbank dat een scheuring niet automatisch betekent dat het implantaat als ongeschikt moet worden beschouwd, en wees daarom de vordering van de patiënte af.
In een zaak over een Miragelplombe concludeerde de rechtbank echter dat deze plombe wel als ongeschikt moest worden beschouwd, omdat bij meerdere patiënten chronische overgevoeligheid/infectie was opgetreden. Een ondeugdelijk slotje van een onrustband werd ook als ongeschikt beschouwd, wat leidde tot aansprakelijkheid van het ziekenhuis, volgens de Rechtbank Breda.
Het Hof ‘s-Hertogenbosch oordeelde dat een kliniek aansprakelijk was voor het gebruik van PIP-implantaten met industriële siliconen als borstvulling, zelfs als de bij de patiënt geplaatste implantaten nog niet waren geïdentificeerd als het gewraakte type. Belangrijke factoren waren het faillissement van de producent, de keuze van de kliniek voor deze prothesen, en het feit dat het ging om een hele serie ondeugdelijke producten.
Recentelijk oordeelde de Rechtbank Rotterdam over de aansprakelijkheid van een arts en ziekenhuis voor het gebruik van een Metaal-op-Metaal heupprothese (MoM-prothese). Hoewel de rechtbank uitging van een theoretische veronderstelling van een ongeschikte hulpzaak, oordeelde zij dat het niet redelijk was de gestelde tekortkoming toe te rekenen aan de arts of het ziekenhuis. Het gebrek was destijds voor deskundige gebruikers niet te onderkennen, en de patiënt kon zich verhalen op de producent, wat het niet nodig maakte de schade op het ziekenhuis af te wentelen. De omstandigheden die tot toerekening leiden, zijn echter nog niet duidelijk vastgesteld.
Deskundigenrapport
Voor een gedegen beoordeling van medische aansprakelijkheid is het vrijwel onontbeerlijk om één of meer deskundigen in te schakelen. Dit geldt niet alleen voor het evalueren van letsel dat mogelijk het gevolg is van een medische fout, maar ook specifiek voor de beoordeling van het medisch handelen zelf. Bij onduidelijkheid proberen partijen doorgaans in onderling overleg tot de benoeming van een deskundige te komen, waarbij overeenstemming wordt bereikt over de persoon van de deskundige, de vraagstelling en de te verstrekken stukken. Wanneer de door beide partijen benoemde deskundige echter een rapport produceert dat voor één van de partijen ongunstig is, rijst de vraag in hoeverre beide partijen daaraan gebonden zijn, wat vaak tot juridische discussies leidt.
Een concreet voorbeeld hiervan is te vinden in een zaak bij de Rechtbank Oost-Nederland, waarbij na een uitgebracht deskundigenrapport over het handelen van een huisarts twee vragen ter beoordeling werden voorgelegd. De patiënte had de huisarts verweten haar niet eerder te hebben doorverwezen, wat resulteerde in blijvende schade door een hersentumor. Beide partijen hadden gezamenlijk een deskundige benoemd, maar het rapport viel ongunstig uit voor de huisarts. De rechtbank oordeelde dat het rapport deugdelijk tot stand was gekomen en diende als bindend uitgangspunt voor verdere schadeafwikkeling. Echter, het verzoek om de huisarts te verbieden een tweede deskundige te raadplegen werd afgewezen.
Een ander interessant geval betrof het bloedsuikerspiegelarrest, waarbij de rechtbank na een voorlopig deskundigenbericht tot een oordeel kwam dat later door het hof werd verworpen. Het hof stelde dat de bevindingen van de door de rechtbank benoemde deskundige niet zonder meer zwaarder wogen dan die van andere deskundigen, en de Hoge Raad bevestigde deze beslissing. Dit benadrukte de beperkte motiveringsplicht van de rechter ten aanzien van het volgen van de conclusies van een deskundige.
Een ander interessant aspect is het gebruik van deskundigenrapporten zonder toestemming van de patiënt. In een zaak waarin een ziekenhuis een externe deskundige zonder medeweten van de patiënt had ingeschakeld, oordeelde de rechtbank dat de schending van privacyregels onvoldoende reden was om het rapport buiten beschouwing te laten. Het belang van het ziekenhuis om zich behoorlijk tegen de vordering van de patiënt te verweren woog zwaarder dan de schending van privacyregels.
In een andere zaak, waarbij een patiënt een eigen deskundige had ingeschakeld, maar het ziekenhuis later andere deskundigen raadpleegde die tot verschillende conclusies kwamen, werd het rapport van de gezamenlijk benoemde deskundige als uitgangspunt genomen. De rechtbank wees de vordering van de patiënt toe en benadrukte kritisch te staan tegenover de handelwijze van het ziekenhuis, dat tegen de afspraak in steeds nieuwe deskundigen raadpleegde wanneer de resultaten niet naar wens waren.
Deze gevallen illustreren de complexiteit en juridische nuances bij het gebruik van deskundigenrapporten in medische aansprakelijkheidszaken. Het belang van zorgvuldige benoeming, motivering en het respecteren van afspraken tussen partijen wordt hierbij evident.
Inzage Medische Adviezen
In recente jaren is er enige, zij het bescheiden, juridische discussie ontstaan over de vraag of een ziekenhuis of diens aansprakelijkheidsverzekeraar verplicht is medische adviezen te verstrekken aan een patiënt die hierom verzoekt op basis van artikel 35 van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp).
Het uitgangspunt is dat een patiënt volgens artikel 35 Wbp recht heeft op inzage in persoonsgegevens die door het ziekenhuis of diens verzekeraar zijn verwerkt, inclusief relevante conclusies en opmerkingen van interne en externe adviseurs. De medische adviezen van het ziekenhuis vallen in beginsel onder dit inzagerecht. Een beroep op artikel 43 onder e van de Wbp kan echter worden ingediend om het inzagerecht buiten toepassing te laten, indien dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de betrokkene of van de rechten en vrijheden van anderen, waaronder de verwerker van de persoonsgegevens.
In een uitspraak van de Rechtbank Zutphen in 2009 kreeg een patiënte toegang tot haar medisch dossier en de adviezen van de medisch adviseur van de verzekeraar. Het beroep op artikel 43 onder e Wbp werd afgewezen, omdat de verzekeraar onvoldoende had aangetoond dat het in haar belang was om het inzagerecht van de patiënt te beperken.
Echter, in een latere zaak bij de Rechtbank Utrecht in 2010 slaagde een beroep op artikel 43 onder e Wbp wel. De rechtbank oordeelde dat het verstrekken van medische adviezen aan de betrokkene de ongestoorde gedachtewisseling van de verzekeraar zou schaden, vooral bij aansprakelijkstellingen wegens vermeend medisch falen.
Het Hof Amsterdam keerde zich echter tegen deze beslissing en oordeelde dat het advies van de medisch adviseur toch moest worden verstrekt. Het hof vond geen gegronde redenen om artikel 35 Wbp buiten toepassing te laten, aangezien het advies geen interne notitie was maar een interpretatie van een deskundigenrapport.
De voorzieningenrechter van de Rechtbank Zutphen oordeelde in een kortgedingprocedure dat het advies van de medisch adviseur geen verwerking van persoonsgegevens was, omdat het slechts een interpretatie betrof van een deskundigenrapport in het kader van een interne beoordeling van aansprakelijkheid.
In een vergelijkbare zaak bij de Rechtbank Noord-Holland verwierp de rechtbank het argument van de verzekeraar dat het advies slechts een analyse op basis van bestaande persoonsgegevens was. De rechtbank oordeelde dat het rapport wel degelijk persoonsgegevens bevatte, waardoor de verzekeraar op grond van de Wbp verplicht was het advies te verstrekken.
Concluderend kan worden gesteld dat de jurisprudentie met betrekking tot het verstrekken van medische adviezen aan de betrokken partij nog niet consistent is. Hoewel het standpunt dat deze adviezen moeten worden verstrekt lijkt te prevaleren, zijn er meer procedures nodig om tot een duidelijke lijn te komen.